Стеноз сосудов шеи: как лечат и когда нужна операция

Стеноз сосудов шеи — это сужение артерий, по которым кровь поступает к головному мозгу. Чаще всего речь идёт о сонных артериях, реже — о позвоночных. Основная опасность заболевания заключается не только в уменьшении кровотока: на поверхности атеросклеротической бляшки может образоваться тромб, фрагменты которого способны попасть в сосуды головного мозга и вызвать транзиторную ишемическую атаку или ишемический инсульт.

Тактика лечения зависит от того, какая именно артерия поражена, насколько сильно она сужена, были ли у человека неврологические симптомы и каков общий риск операции. При небольшом или умеренном стенозе обычно применяют лекарственную терапию и наблюдение. При выраженном сужении сонной артерии может потребоваться хирургическое вмешательство.

Что такое стеноз сосудов шеи

К головному мозгу кровь поступает по двум основным группам сосудов: сонным и позвоночным артериям. Сонные артерии преимущественно обеспечивают кровью передние и средние отделы мозга, а позвоночные — задние отделы, мозжечок и ствол мозга.

Под стенозом понимают уменьшение внутреннего просвета артерии. В большинстве случаев причиной становится атеросклероз: в стенке сосуда формируется бляшка из липидов, соединительной ткани и кальция. Постепенно она увеличивается, ограничивает кровоток и может повреждаться с образованием тромбов.

Реже сужение связано с расслоением артерии, воспалительным заболеванием сосудов, последствиями лучевой терапии, врождёнными особенностями или фиброзно-мышечной дисплазией. Эти состояния лечат иначе, поэтому обнаружение сужения ещё не означает, что у пациента обычный атеросклероз.

Чем опасно сужение сонной артерии

Даже выраженный стеноз может длительное время не вызывать жалоб. Однако отсутствие симптомов не гарантирует отсутствие риска. Инсульт может возникнуть из-за двух основных механизмов.

Первый — существенное уменьшение притока крови к мозгу. Второй и более распространённый — отрыв частиц бляшки или тромба с последующей закупоркой внутричерепной артерии.

Вероятность осложнений зависит не только от процента сужения. Врач также учитывает структуру бляшки, скорость её увеличения, наличие изъязвлений, перенесённые неврологические эпизоды, состояние противоположной сонной артерии и сопутствующие заболевания.

 Какие симптомы могут указывать на стеноз

Само сужение сонной артерии обычно не вызывает боли в шее. Шум в ушах, головная боль, утомляемость и головокружение неспецифичны и могут возникать по множеству других причин. Определять наличие стеноза только по таким жалобам нельзя.

Наиболее значимыми считаются признаки транзиторной ишемической атаки или инсульта:

• внезапная слабость или онемение руки, ноги либо половины лица, особенно с одной стороны;
• асимметрия лица;
• внезапное нарушение речи или понимания обращённой речи;
• временная потеря зрения на один глаз, ощущение «занавеса» перед ним;
• внезапное нарушение координации и равновесия;
• двоение в глазах;
• резкое головокружение, сопровождаемое другими неврологическими симптомами;
• внезапная потеря способности уверенно ходить.

Даже если проявления полностью исчезли через несколько минут, это может быть транзиторная ишемическая атака. Такое состояние требует срочной медицинской оценки: риск полноценного инсульта особенно высок в ближайшие часы и дни.

При внезапной асимметрии лица, слабости конечности, нарушении речи или зрения необходимо немедленно вызвать скорую помощь. Нельзя ждать, пока симптомы пройдут, самостоятельно принимать дополнительные лекарства или пытаться добраться до больницы за рулём.

Что означает симптомный и бессимптомный стеноз

Стеноз называют симптомным, если он связан с недавней транзиторной ишемической атакой, ишемическим инсультом или временной потерей зрения на один глаз. Как правило, оценивают события, произошедшие в течение предыдущих шести месяцев, но точная клиническая трактовка зависит от ситуации.

Если сужение обнаружено случайно и соответствующих неврологических эпизодов не было, стеноз считается бессимптомным. Это разделение принципиально важно: при одинаковом проценте сужения показания к операции у симптомного и бессимптомного пациента различаются.

Головокружение само по себе обычно не позволяет считать стеноз сонной артерии симптомным. Врач должен установить, соответствует ли клиническая картина бассейну поражённого сосуда.

Почему возникает стеноз

Основная причина — атеросклероз. Вероятность его развития увеличивают:

• курение;
• повышенное артериальное давление;
• высокий уровень холестерина;
• сахарный диабет;
• хроническая болезнь почек;
• ожирение и недостаток физической активности;
• возраст;
• наличие атеросклероза в коронарных или периферических артериях;
• семейная предрасположенность к ранним сердечно-сосудистым заболеваниям.

Наличие факторов риска не означает, что стеноз обязательно возникнет, но требует внимательного контроля состояния сосудов и профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

Как диагностируют стеноз сосудов шеи

Первичным методом обследования обычно становится ультразвуковое дуплексное сканирование. Оно позволяет оценить строение артерий, наличие бляшек, направление кровотока и его скорость. По совокупности параметров врач определяет предполагаемую степень сужения.

При планировании операции или неоднозначном результате УЗИ могут назначить компьютерную томографическую ангиографию либо магнитно-резонансную ангиографию. Эти методы помогают уточнить анатомию сосуда, протяжённость стеноза и состояние внутричерепных артерий.

Катетерную ангиографию проводят не всем пациентам. Это инвазивное исследование используют, когда данные других методов противоречат друг другу, требуется особенно точная оценка сосудов или планируется эндоваскулярное вмешательство.

Процент стеноза следует оценивать по стандартизированной методике. Показатели из разных заключений нельзя всегда сравнивать напрямую, если исследования проводились разными способами.

Степени стеноза сонной артерии

Обычно выделяют следующие категории:

• лёгкий стеноз — менее 50%;
• умеренный — 50–69%;
• выраженный — 70–99%;
• окклюзия — полное закрытие просвета артерии.

Эта классификация помогает выбрать лечение, но решение не принимают только по одной цифре. Например, пациенту с симптомным стенозом 70% операция может принести значительную пользу, а человеку с бессимптомным сужением той же степени — потребоваться лишь интенсивная медикаментозная терапия и наблюдение, если операционный риск превышает ожидаемую пользу.

Как лечат стеноз сосудов шеи без операции

Консервативное лечение необходимо практически всем пациентам — независимо от того, проводится операция или нет. Его цель состоит не в механическом удалении уже сформировавшейся бляшки, а в снижении вероятности её дальнейшего роста, образования тромба, инфаркта и инсульта.

Антитромботическая терапия

При атеросклеротическом стенозе врач обычно назначает антиагрегант — препарат, уменьшающий способность тромбоцитов образовывать тромб. Конкретное средство и продолжительность лечения зависят от симптомов, проведённых вмешательств и риска кровотечения.

Самостоятельно начинать сочетание нескольких антиагрегантов нельзя. Двойная терапия применяется только при определённых показаниях и обычно в течение ограниченного времени. Антикоагулянты не являются автоматической заменой антиагрегантам: их назначают при отдельных состояниях, например при фибрилляции предсердий.

Снижение холестерина

Статины уменьшают уровень атерогенных липопротеинов и способствуют стабилизации бляшки. Они могут назначаться даже тогда, когда исходный холестерин не кажется пациенту очень высоким. Целевые показатели определяют с учётом общего сердечно-сосудистого риска.

Если статина недостаточно или он плохо переносится, врач может изменить дозировку либо добавить другой гиполипидемический препарат. Самостоятельно отменять лечение из-за нормализации анализа не следует: показатель нередко улучшился именно благодаря терапии.

Контроль артериального давления

Стабильное давление снижает риск инсульта и других сосудистых осложнений. При этом резко снижать его без врачебного контроля опасно, особенно при тяжёлом двустороннем поражении артерий. Схему терапии подбирают индивидуально, ориентируясь на возраст, сопутствующие заболевания и переносимость препаратов.

Контроль сахарного диабета

Повышенный уровень глюкозы ускоряет поражение сосудов. Пациентам с диабетом важно контролировать глюкозу и гликированный гемоглобин, соблюдать рекомендованный рацион и принимать назначенные лекарства.

Изменение образа жизни

Полный отказ от курения — одна из наиболее важных мер. Также рекомендуются регулярная посильная физическая активность, нормализация массы тела и рацион с достаточным количеством овощей, цельнозерновых продуктов, рыбы и других источников ненасыщенных жиров.

Физические нагрузки должны соответствовать состоянию человека. После недавно перенесённого инсульта или при тяжёлых сопутствующих заболеваниях программу активности лучше согласовать с врачом или специалистом по реабилитации.

Может ли бляшка исчезнуть от лекарств

Препараты и изменение образа жизни способны замедлить рост бляшки, сделать её более стабильной, а в некоторых случаях — немного уменьшить её объём. Однако ожидать полного восстановления просвета выраженно суженной артерии только за счёт таблеток обычно не следует.

Главным результатом консервативной терапии считается не исчезновение бляшки на УЗИ, а снижение риска инсульта, инфаркта и сердечно-сосудистой смерти.

БАДы, «сосудистые капельницы», народные средства и массаж шеи не удаляют атеросклеротическую бляшку. Интенсивное механическое воздействие на область сонных артерий без медицинских показаний может быть небезопасным.

Когда нужна операция

Хирургическое лечение чаще рассматривают при стенозе сонной артерии. Основные вмешательства — каротидная эндартерэктомия и стентирование. Выбор метода зависит от степени сужения, симптомов, анатомии сосудов, возраста, перенесённых операций и общего риска осложнений.

Симптомный стеноз 70–99%

При выраженном симптомном стенозе внутренней сонной артерии операция обычно рекомендуется, если артерия не закрыта полностью, пациент функционально подходит для вмешательства, а ожидаемая польза превышает риск.

Вмешательство стараются выполнить без неоправданной задержки — нередко в течение первых двух недель после транзиторной ишемической атаки или небольшого инсульта. Однако точные сроки определяет команда специалистов. При крупном инфаркте мозга, кровоизлиянии, выраженном отёке или нестабильном состоянии операцию могут отложить.

Симптомный стеноз 50–69%

При умеренном симптомном стенозе вопрос решается индивидуально. Польза операции может зависеть от возраста, пола, характера симптомов, сопутствующих заболеваний, особенностей бляшки и квалификации хирургического центра.

При сужении менее 50% каротидную операцию для профилактики инсульта обычно не выполняют, поскольку её риски могут превышать потенциальную пользу.

Бессимптомный стеноз

При бессимптомном поражении операция требуется далеко не всем. Современная медикаментозная профилактика существенно уменьшила риск инсульта, поэтому одного факта сужения недостаточно для автоматического направления на вмешательство.

Операцию могут рассматривать при выраженном бессимптомном стенозе, если:

• у пациента достаточно большая ожидаемая продолжительность жизни;
• риск осложнений вмешательства в выбранном центре очень низок;
• есть признаки повышенного риска инсульта на фоне наблюдения;
• сужение прогрессирует;
• анатомия и общее состояние позволяют безопасно провести процедуру.

Рекомендации по точному проценту бессимптомного стеноза различаются. Решение принимают совместно невролог, сосудистый хирург и пациент после сравнения пользы консервативного лечения с риском операции.

Полная окклюзия

При хронической полной закупорке внутренней сонной артерии стандартную каротидную эндартерэктомию обычно не проводят: восстановление давно закрытого сосуда может быть технически невозможно или слишком опасно. Основой лечения становятся препараты, контроль факторов риска и оценка других источников нарушения кровоснабжения мозга.

Каротидная эндартерэктомия

Каротидная эндартерэктомия — открытая операция, во время которой хирург получает доступ к сонной артерии через разрез на шее, временно контролирует кровоток и удаляет атеросклеротическую бляшку вместе с изменённым внутренним слоем сосудистой стенки. Затем просвет восстанавливают с помощью шва или специальной заплаты.

Этот метод считается стандартным вариантом лечения многих пациентов с выраженным симптомным стенозом. Его преимущество заключается в непосредственном удалении бляшки.

Возможные осложнения включают инсульт, инфаркт, кровотечение, повреждение расположенных рядом нервов, колебания артериального давления, инфекцию раны и повторное сужение. Вероятность осложнений зависит от состояния пациента и опыта центра.

Стентирование сонной артерии

При стентировании через прокол артерии к месту сужения проводят катетер. В поражённом участке устанавливают металлический каркас — стент, который расширяет просвет и поддерживает стенку сосуда.

Стентирование может рассматриваться, если открытая операция связана с повышенным риском. Это возможно при ранее проведённой операции или лучевой терапии на шее, неудобном для хирургического доступа расположении стеноза, повторном сужении после эндартерэктомии и некоторых тяжёлых сопутствующих состояниях.

Процедура менее травматична для тканей шеи, но во время проведения инструментов по артерии частицы бляшки могут попасть в мозговые сосуды. У пациентов старшего возраста риск инсульта после стандартного стентирования может быть выше, чем после эндартерэктомии. Поэтому возраст и анатомия сосудов учитываются при выборе метода.

Существуют разные варианты эндоваскулярных и гибридных вмешательств, включая методы с защитой мозгового кровотока. Подходящий способ определяет сосудистая команда.

Как выбирают между операцией и стентированием

Каротидная эндартерэктомия часто предпочтительна при стандартной анатомии и приемлемом хирургическом риске. Стентирование может быть разумной альтернативой, когда открытый доступ затруднён или риск традиционной операции повышен.

При выборе учитывают:

• возраст пациента;
• наличие симптомов и время их появления;
• степень и протяжённость сужения;
• извитость и кальциноз артерий;
• положение бляшки;
• состояние сердца и лёгких;
• перенесённые операции и лучевую терапию;
• риск кровотечения;
• переносимость антиагрегантов;
• статистику осложнений конкретного медицинского центра.

Решение должно основываться не только на том, какая процедура кажется менее травматичной. Важнее вероятность предотвратить инсульт с минимальным риском осложнений.

Как лечат стеноз позвоночных артерий

Сужение позвоночной артерии не следует автоматически лечить по тем же правилам, что и стеноз сонной. В большинстве случаев основой остаются антиагрегантная терапия, снижение холестерина, контроль давления, отказ от курения и лечение диабета.

Эндоваскулярное вмешательство рассматривают значительно реже — обычно при повторных ишемических событиях в вертебробазилярном бассейне, которые возникают несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, и при подтверждённой связи симптомов с конкретным стенозом.

Обнаруженная на УЗИ гипоплазия позвоночной артерии может быть врождённой особенностью, а не приобретённым стенозом. Само по себе такое заключение не всегда требует лечения.

Что происходит после операции

Даже после успешного восстановления просвета сосуда лечение атеросклероза продолжается. Операция устраняет конкретное сужение, но не причину образования бляшек.

Пациенту необходимо принимать назначенные препараты, контролировать давление и холестерин, отказаться от курения и проходить обследования. После стентирования особенно важно строго соблюдать схему антиагрегантной терапии: её самовольная отмена может привести к тромбозу стента.

Для контроля проходимости артерии врач назначает повторные ультразвуковые исследования. Частота наблюдения зависит от типа вмешательства, результата операции и риска повторного стеноза.

Когда требуется срочное обращение к врачу после вмешательства

Неотложная помощь необходима, если после операции появились:

• внезапная слабость или онемение с одной стороны тела;
• нарушение речи или зрения;
• асимметрия лица;
• сильная необычная головная боль;
• потеря сознания или судороги;
• нарастающий отёк шеи;
• затруднение дыхания или глотания;
• кровотечение из послеоперационной раны;
• боль в груди, выраженная одышка или нарушение сердечного ритма.

При таких симптомах нельзя самостоятельно ехать в клинику — следует вызвать скорую помощь.

Нужно ли проверять сонные артерии всем подряд

Массовое УЗИ сонных артерий людям без симптомов и без значимых факторов риска обычно не проводится. Случайное выявление небольших бляшек не всегда меняет лечение, но может стать причиной ненужной тревоги и дополнительных процедур.

Обследование чаще назначают при перенесённой транзиторной ишемической атаке или инсульте, наличии сосудистого шума над сонной артерией, выраженном атеросклерозе других сосудистых бассейнов либо перед некоторыми операциями. Необходимость скрининга определяет врач с учётом индивидуального риска.

Итог

Стеноз сосудов шеи опасен прежде всего возможностью ишемического инсульта. Основу лечения составляет интенсивная профилактика атеросклеротических осложнений: антитромботическая терапия по показаниям, снижение холестерина, контроль давления и диабета, отказ от курения и коррекция образа жизни.

Операция чаще всего нужна при выраженном симптомном стенозе сонной артерии. При сужении 50–69% решение принимают индивидуально, а при бессимптомном поражении вмешательство рассматривают только у тщательно отобранных пациентов. Основными методами являются каротидная эндартерэктомия и стентирование.

Определить необходимость операции только по результату одного УЗИ нельзя. Заключение должен оценить сосудистый хирург или невролог с учётом симптомов, степени сужения, строения бляшки, результатов ангиографии и общего состояния пациента. При внезапном нарушении речи, зрения, движений или чувствительности необходимо немедленно вызвать скорую помощь — даже если симптомы быстро исчезли.